Hur man administrerar generell anestesi

Consult. Se till att alla nödvändiga samråd utförs (till exempel kan diabetespatienter behöva ett endokrinologiskt samråd, medan de med myasthenia gravis behöver ett neurologiskt samråd). Nedan beskrivs vissa situationer i vilka det kan vara lämpligt att en formell eller informell konsultation: nyligen genomgången infarkt, minskad fungerande av den vänstra ventrikeln (reducerad ejektionsfraktion), pulmonär hypertension och metabola sjukdomar såsom allvarlig hyperkalemi, svår okontrollerad hypertoni, mitral stenos eller aorta, feokromocytom, patienter med koagulopatier, hantering av områden med förmodad svår intubation.

Utvärdering av intubation. Utvärdera patientens luftvägar med Mallampati-systemet och undersöka orofarynxen. Också överväga andra kriterier (graden av munöppning, flexion och förlängning av huvudet, käftens storlek, "mandibulärt utrymme"). Observera om du saknar, falska eller inkapslade tänder. Tala om för patienten med dåliga tänder att intubationen medför risk för chipping eller försvagning av tänderna. Det avgör om specialtekniker luftvägs krävs (såsom användning av videolaryngoskop Glidescope, Bullard laryngoskopet intubation eller i vaket tillstånd med en fiberoptisk bronkoskop).

Samtycke. Var noga med att få samtycke till operationen och att den har skrivits och daterats korrekt. Patienter som inte kan ge regelbundet samtycke kräver särskild hänsyn: koma patienter, barn, psykiatriska patienter etc. Vissa faciliteter kräver separata tillstånd för anestesi och blodtransfusioner. Grundläggande för en korrekt konsensus är att patienten förstår de alternativ som han har tillgång till och respektive risker och fördelar. Det räcker inte för patienten att ha framgångsrikt undertecknat alla dokument som presenteras före honom.

Framställning av blodprodukter. Se till att alla nödvändiga blodprodukter är tillgängliga (koncentrerade röda blodkroppar, blodplättar, konserverad plasma, frusen plasma, kryoprecipitat - beroende på de kliniska förhållandena). I de flesta mindre kirurgiska ingrepp finns blodutdrag tillgängligt "grupp och screening" - Bestämning av ABO- och Rh-gruppen och screening för antikroppar som kan göra kompatibiliteten svår. Administrering av blodprodukter: ofta under en operation finns det ett visst antal enheter blod tillgängliga (vanligtvis packade celler) specifikt testad för patienten och omedelbart tillgängliga (till exempel, 4 enheter av koncentrerade röda blodkroppar för patienter med hjärtbypass i operativ rum kylskåp).

Intag förebyggande. Kontrollera att patienten är i NPO-tillståndet ("noll av os" - latinska uttryck som betyder "inget genom munnen"), dvs att patienten har en tom mage under en tillräcklig tidsperiod (annars kan snabb induktion eller vaken intubation eller lokal eller regional anestesi vara nödvändig för att minska risken för uppstötning och aspiration). Den farmakologiska medel för att minska volymen och / eller gastrisk surhet kan vara lämpligt preoperativt, exempelvis en oral antacidum utan närvaro av partikelformigt material i lösning (30 ml per os av 0,3 molar natriumcitrat före induktion anestesi) eller medel som cimetidin, ranitidin eller famotidin (Pepcid).

Identifiera rutinmässiga övervakningsbehov. Alla patienter som genomgår operation kontrolleras rutinmässigt på följande sätt: icke-invasiv blodtrycksmätare (manuell eller automatisk), tryckluftsmätare och urkopplingslarm, elektrokardiogram, nervstimulator, pulsokximeter, urometer (om patienten är sätta en Foley-kateter), andningsgasmonitor (inklusive syre- och kapnogramanalysator), kroppstemperaturmätning. Vidare rekommenderas spirometri (tidvattensvolym / minutvolym) och anestesimedelanalysatorer (% isofluran,% kväveoxid etc.). Kroppstemperaturen kan mätas i axillärhålan, i nasofarynx, i matstrupen eller i ändtarmen.

Identifiera särskilda övervakningsbehov. PVC = centralt venetryck - AP = lungartären. Bestäm om särskilda monitorer behövs (för artärlinjen, PVC-linjen, AP-linjen etc.). Arteriella linjer möjliggör övervakning av puls blodtryck genom pulsering, övervakning av arteriella blodgaser och lätt tillgång till blod för undersökningar. PVC-linjen är användbar för att bedöma fyllningstrycket på de högra hjärtkamrarna. AP-linjer är användbara när hjärtutgången ska mätas eller när hjärtkortsdata från hjärtatrycket inte förväntas återspegla vad som händer på höger sida. Storlek på AP-katetrar: (1) Vågformad PVC- (2) Vågformad AP- (3) Långartär kiltryck (PCWP, "lungkapillärt kiltryck") - (4) utgång cardiaca- (5) resistens av den högra sidan (RVP - pulmonell vaskulär resistens) - (6) resistens av den vänstra sidan (RSV - motståndet hos det vaskulära systemet) - (7) AP temperatur. Ibland är studier om framkallade potentialer användbara för övervakning av hjärnan och ryggmärgen under neurokirurgiska och ortopediska förfaranden.

Anestetisk premedicinering. Beställa preoperativ sedering, torkmedel, antacida, H2-blockerare eller andra läkemedel efter behov. EXEMPEL PÅ PREMEDICINERING ORDER: preoperativ sedering - Diazepam 10 mg per os med en klunk vatten 90 minuter innan dell`operazione- Midazolam 1 mg intravenöst på det drabbade området på begäran av patienten-Morfin 10 mg / 2,5 mg per Trilaphon via intramuskulärt 1 timme före operationen (tyngre). Torkmedel (till exempel före intubation i vaknande tillstånd) - Glykopyrrolat 0,4 mg intramuskulärt 1 timme före operationen. För att minska gastrisk aciditet (t.ex. patienter med risk för aspiration) - Ranitidin 150 mg per os på kvällen före operationen och återigen vid morgon- hjärt profylax (t.ex., mitral stenos) - Antibiotika såsom AHA-protokollet ("American Heart Association").

Intravenös tillgång. Förbered tillgången till dropp av tillräcklig storlek på handen eller på underarmen (under lokalbedövning för dropp av större storlekar). I de flesta fall är den intravenösa kateteren med 20, 18 eller 16 kaliber ansluten till en påse normal saltlösning (0,9%) eller laktat Ringer används. Den 14 gaugen används ofta vid hjärtkirurgi och i de mer känsliga, eller när man är rädd att patienten är hypovolaemisk. I vissa fall (t.ex. trauma) behöver du mer än en dropp eller varmare vätska för att undvika hypotermi. I andra fall kommer intravenös åtkomst att ske via en central linje, såsom den som är belägen i den inre jugularvenen, en yttre jugularven eller en subklaven ven.

Förberedelse av utrustningen. KONTROLLERA BEDÖVNING (endast av huvuddragen - se hela KONTROLL LIST): linjetryck för syreflödesmätare för syre, lustgas tryck av linjen flödesmätaren för lustgas, kontroll av syrecylinder, kontroll läckage, förångare kontroll, ventilationskontroll. Reglerutrustning för ANDNINGSSYSTEM: sugning, syre, laryngoskop, endotrakealtub, mandräng (i endotrakealtuben).

Beredning av läkemedel. Förbered de bedövande ämnena i märkta sprutor. Exempel: tiopental, propofol, fentanyl, midazolam, succinylkolin, rokuronium. Inte alla dessa läkemedel kommer att användas i samma ingrepp (till exempel behövs vanligen bara ett induktionsmedel).

Förbered akutmedicin för operation: atropin, efedrin, fenylefrin, nitroglycerin, esmolol. I lågriskfall är det troligt att du inte behöver dessa läkemedel att vara redo omedelbart. Om situationen är i hög risk kan dopamin, adrenalin, noradrenalin och andra medel också vara nödvändiga.

Anslut skärmarna till patienten. Innan du inducerar generell anestesi, måste du ansluta elektrokardiogrammet, blodtrycksmanschetten och pulsoximetern och ta de grundläggande vitala parametrarna. IV bör kontrolleras innan administrering av ämnena för induktion av anestesi. Efter induktion och intubation är det nödvändigt att ansluta kapnografen, dvs den monitor som detekterar luftvägstrycket, den monitor som fastställer intensiteten hos det neuromuskulära blocket och sonden för temperaturen. Speciella monitorer kan också behövas (PVC, arteriell linje, framkallade potentialer, precordial doppler).

Det levererar preindulgerande läkemedel. Den kan ges rokuronium från 3 till 5 mg intravenöst för att förhindra fascikulationer (med åtföljande myalgi) orsakad av succinylkolin (depolariserande muskelavslappnande medel administrerat snabbverkande intravenös injektion, som främst används för intubation). Du kan ge små doser av midazolam (till exempel 1-2 mg intravenöst) och / eller fentanyl (t.ex. 50-100 mcg intravenöst) för "lätta" induktion. En högre dosering är lämplig i fall där lägre doser av tiopental eller propofol förväntas än vanligt (till exempel hos hjärtpatienter). De kan vara nödvändiga "justeringar" pre-inducerande hemodynamik med användning av nitroglycerin eller esmolol hos hypertensive patienter eller med hjärtsjukdom.

Inducerad allmänbedövning. Berätta för patienten att han ska somna. Ta de grundläggande vitala parametrarna. Med användning av tiopental (t ex 3-5 mg / kg), propofol (t ex 2-3 mg / kg) eller andra droger intravenöst, föra patienten till ett tillstånd av medvetslöshet (det rekommenderas att använda " etomidat eller ketamin för patienter med hypovolemi. överväga användningen av fentanyl eller sufentanil som huvudinduktionsmedel för de fall som har en hjärtsjukdom. användning av induktions inhaleras med en kraftfull medel, såsom sevofluran kan också fungera, men det är mycket mindre vanligt hos vuxna).

Fortsätt till muskelavslappning (efter att du ser till att du kan sätta masken för ventilation till patienten, om de får en neuromuskulär blockerare dos icke-depolariserande och patienten kan inte använda mask för ventilation, kommer det förmodligen att bli nödvändigt att göra akuta manövrar hålla patienten levande, till exempel en trakeostomi). Efter att du tagit den medvetslös patient, vilket framgår av förlusten av hornhinnereflex, med användning av en depolariserande muskelavslappnande medel, såsom succinylkolin, eller en icke-depolariserande medel, såsom rokuronium eller vekuronium, att paralysera patienten för att underlätta endotrakeal intubering . Succinylkolin används ofta i dessa situationer tack vare sin snabba åtgärder och kortsiktiga effekter, men många läkare inte någonsin använder regelbundet på grund av biverkningar, några med dödlig utgång, i samband med hyperkalemi och varför det kan vara en utlösande faktor för hypertermi malign i känsliga ämnen. Effekterna av muskelavslappnande ämnen kan övervakas med nervstimulator för den neuromuskulära blockaden) och observera om patienten uppvisar oönskade rörelser (detta steg är inte nödvändigt om du använder en ansiktsbehandling eller laryngeal mask eller om patienten intuberas i medvetet tillstånd).

Intuba patienten. Användning av den vänstra handen utrustad med en handske, introducera laryngoskopet att visualisera struplocket och stämband och passerar sedan den endotrakeala (TET) röret genom stämbanden addukterade med höger hand. Normalt bör TET placeras på ca 21 cm från läpparna för kvinnor och vid 23 cm från läpparna för män. Inflata TET-manschetten till ett 25 cm H2O-tryck för att säkra en tätning (vanligen ca 5 ml luft är tillräcklig), anslut sedan TET till patientens andningskrets. Kontrollera med stetoskopet att luftinloppet är lämpligt och verifiera korrekt läsning av kapnogrammet (om du använder larynxmask, måste den senare sättas in utan laryngoskop).

Fortsätt till patientventilation. Även om patientens andning i många fall kan äga rum "spontant", när muskelavslappnande medel administreras krävs mekanisk ventilation över en tidsperiod. NORMAL KONFIGURERING AV VENTILATION: Tidvattenvolymen 8-10 ml / kg. Andningsfrekvens 8-12 / min. 30% syrekoncentration. OBS! Tänk på en PCO2 med värden på 35-40 mm Hg i normala fall och 28-32 mm Hg hos patienter med ökat intrakraniellt tryck. Se till att alla ventilationslarm (apné, högluftstryck, etc.) är aktiverade och korrekt inställda.

Observera iltningen. Miljöluft innehåller 21% syre. Minst 30% syre administreras till patienter under anestesi (undantag: cancerpatienter som tar bleomycin ger endast 21% syre för att minska risken för syre toxicitet). 100% syre med positivt utgångsuttryck (PEEP) kan behövas hos patienter med svår andningsfel (t.ex. med akut respiratorisk nödsyndrom). Pulsoximeteravläsning (arteriell syremättnad) bör vara över 95%. Skillnader i arteriell oxygenering beror ofta på endotracheal rörförskjutning i rätt bronkus - kontrollera att luftinloppet är lämpligt i alla dessa fall.

Mät inhalationsanestetiken. Fortsätt med underhållsfasen av anestesi med hjälp av 70% kväveoxid (N2O), 30% syre och ett kraftfullt inhalationsmedel, såsom isofluran (till exempel 1%). Med användning av blodtryck, hjärtfrekvens och andra index för att detektera anestesidjupet, reglerar koncentrationen av inhalerade vid behov (eller ökar medel intravenöst, såsom fentanyl eller propofol). Andra flyktiga medel som används under allmänbedövning är sevofluran, desfluran eller halotan. I vissa delar av världen används eter fortfarande.

Lägg till intravenös anestetika. Lägg till fentanyl, midazolam, propofol eller andra bedövningsmedel enligt behov och din kliniska utvärdering av bedövningsdjupet. En ökning av fentanyl (50-100 mcg) hjälper till att upprätthålla analgesi. Vissa läkare föredrar ett helt intravenöst förfarande - intravenös totalbedövning, eller TIVA (Total intravenös anestesi). Det kan vara användbart hos patienter som är känsliga för malign hypertermi (som inte kan få succinylkolin eller potenta inandningsmedel, såsom desfluran, sevofluran eller isofluran).

Lägg till muskelavslappnande medel. Muskelavslappning är nödvändig för bukoperation och många andra kliniska situationer. Genom användning av en nervstimulator lägga muskelavslappnande medel, om så är nödvändigt (det uppskattas nivån för neuromuskulär stimulering genom att undersöka mönster av rörelser hos fingrarna när ulnarnerven är elektriskt stimuleras med en serie av fyra högspänningschock åtskilda med 500 millisekunder). Kom ihåg att inte alla procedurer kräver muskelavslappning och att alla patienter som får muskelavslappnande medel måste vara mekaniskt ventilerade.

Vätskekontroll. Säkerställa tillräckliga nivåer av hematokrit, koagulering, intravaskulär volym och urinproduktion genom lämplig administrering av intravenösa vätskor och blodprodukter. För majoriteten av fallen okay en droppa av saltlösning eller Ringers lösning till 250 ml / h för att starta och justera den för att uppfylla följande parametrar: [1] i de första två timmarna ersätta någon preoperativ flytande underskott (exempelvis NPO - ingenting per mun - i 8 timmar x 125 ml underhållsvätska per timme = 1000 ml som ska ges under de första 2 timmarna) - [2] under tiden, ersätta läckage i hela tiden "tredje rymden" i 2-10 ml / kg / timme (exempelvis 2 för reparation av karpaltunneln, 5 för laparoskopisk kolecystektomi, 10 för intestinal kirurgi) - [3] för att upprätthålla produktionen av urinen under 50 ml / h eller 0 5 till 1,0 ml / kg / timme-[4] för att upprätthålla hematokrit i ett säkert område (över 0,24 i alla patient till inom eller över 0,3 hos riskpatienter vald).

Övervaka bedövningsdjupet. Ett ofrivilligt intraoperativt uppvaknande under operationen, även om det är sällsynt, är en enorm tragedi för patienten och kan utlösa en posttraumatisk stressstörning. Det kan hända när en förångare töms av misstag eller andra problem uppstår (till exempel ett infusionspumpfel). Kom ihåg att patienterna vakna under operationen inte kan rapportera sin nöd om de är förlamade med muskelavslappnande medel. Använd klinisk utvärdering, se till att patienten är helt medvetslös. Det är mer en konst än en vetenskap, men ta hänsyn till kontrollen av autonoma system, såsom blodtryck och hjärtfrekvens, och de mängder läkemedel som administreras. Användningen av ett kraftfullt inandningsmedel, såsom isofluran, är särskilt lämpligt för att säkerställa medvetslöshet. BIS-monitorn (Bispectral Index Monitor) rekommenderas ofta för att övervaka bedövningsdjupet.

Förhindra hypotermi. Hypotermi i perioperativet kan vara ett allvarligt problem för vissa patienter. Till exempel kan patienter med kolsyra vid intensivvård efter operationen överdrivet syreanvändning "sätta på på hjärtan" (inducerar myokardiell ischemi hos patienter med kranskärlssjukdom). Håll den interna temperaturen över 35 ° C med hjälp av heta vätskor, luftvärmare eller helt enkelt hålla rummet varmt. Mät axillär, rektal eller orofaryngealtemperatur för att bestämma graden av hypotermi. Temperaturkontroll hjälper också till att upptäcka förekomsten av illamående hypertermi (ett syndrom orsakat av ett hypermetaboliskt svar).

Nödsituation. När operationen är nästan färdigt, avbryta anestetika och invertera alla neuromuskulärt blockerande medel (t.ex. neostigmin 2,5-5 mg intravenöst med atropin 1,2 mg eller 0,4 mg glykopyrrolat intravenöst). Neostigmin administreras aldrig ensamt (annars kommer patienten att drabbas av svår bradykardi eller hjärtstopp). Använd ett neuromuskulärt block för att säkerställa att någon muskelavslappning är omvänd för gott. Låt ventilationen fortsätta spontant. Kontrollera respirationsrytmen med ögonen och använd kapnografen. Vänta på att patienten ska komma tillbaka medvetet.

Extubering. När patienten kommer att vara vaken och att lyda kommandon, suger hon orofarynx med en stor kaliber, ta bort luftinsugningsröret från TET headset med en 10 ml spruta, och extrahera TET. Sätt 100% syre i masken efter extubation. Vid behov underlättar den mandibulär ocklusion och möjliggör ingrepp i mun- och nasala luftvägar eller andra luftvägar så att spontan andning är effektiv. Håll ögonen på patientens andning och pulsoximetern (förvara den i tillägg till 95%).

Överför patienten till TYPEN. När operationen är klar och alla dokument har slutförts, ta bäraren in i operationsstugan och lämna patienten inuti utan att katetrarna ska tas bort och kopplingarna lossas. Glöm inte syretanken och syremasken. Övervaka patientens andning med blicken. Håll ett finger på puls när du flyttar patienten (i vissa fall), men du kan använda en transportmonitor för sjuka patienter eller för större operation (till exempel hjärtat). Vårdpersonalen och anestesiologen som förvaltar TIPO-rummet (i komplexa fall) gör ett uttalande. TYP = Postoperativ intensiv terapi.